La Partería Global—Tradicional y Oficial—y la Humanización del Nacimiento
por Marsden Wagner
Traducido del ingles por Ana Maria Piza

[Editor's note: This article was first published in English in Midwifery Today Issue 83, Autumn 2007.]

[Nota de la Editora: Este artículo fue publicado primero en Midwifery Today Issue 83, Autumn 2007.]

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Hasta hace 200 años toda la atención del nacimiento en el mundo era humanizada ya que era brindada por parteras que mantenían a la mujer en el centro, y en general, respetaban la naturaleza y la cultura.

Después de la Segunda Guerra Mundial empezó la Era Tecnológica. Si podemos poner a un hombre en la luna, seguramente también podemos tener un nacimiento perfecto. Así que sin ningún dato científico que justificara este paso, el parto fue trasladado a los hospitales con médicos, máquinas y drogas. Las parteras fueron marginadas, sin un rol para la mujer o la familia—el parto como un problema médico.

En las décadas de 1980 y 1990 surgió una reacción contra esto y fue el inicio de un movimiento para humanizar el nacimiento. El nacimiento humanizado significa dar a la mujer la posición central durante la labor de parto y el control para sea ella y no los médicos ni nadie más quien tome todas las decisiones sobre lo que sucederá. El nacimiento humanizado significa que el foco de los servicios de maternidad es la atención primaria a nivel comunitario y no la atención terciaria centrada en el hospital. El nacimiento humanizado incluye parteras—tradicionales y oficiales—enfermeras y médicos trabajando juntos en armonía como iguales. El nacimiento humanizado significa servicios de maternidad basados en buena evidencia científica, incluyendo el uso de tecnología y drogas sustentado en la evidencia.

En los últimos quince años la lucha entre el nacimiento como problema médico y el nacimiento humanizado se ha intensificado y globalizado. Hoy en día las maternidades se clasifican según tres tipos de atención: (a) La atención con alta intervención médica y alta tecnología que se centra en el médico y margina a la partera, como por ejemplo la de los Estados Unidos, Rusia, algunos países de Europa oriental y áreas urbanas de países en desarrollo; (b) el enfoque humanizado con parteras fuertes y más autónomas y tasas mucho menores de intervención, como por ejemplo en Holanda, Nueva Zelanda y los países Escandinavos; (c) y una mezcla de ambos enfoque como la que se encuentra en Gran Bretaña, Canadá, Alemania, Japón y Australia.

A lo largo de toda la historia, siempre ha habido mujeres (parteras) en la comunidad a las que las demás mujeres han podido recurrir en busca de apoyo para sus inquietudes femeninas—no solo atención reproductiva sino también asuntos como el abuso conyugal. La palabra midwife viene del inglés antiguo y significa "con mujer." El nombre francés de la partera, sage femme (mujer sabia), se remonta a miles de años, al igual que los nombres en danés, jordmor (madre tierra) y en islándico, ljosmodir (madre de luz). Hipócrates formalizó un programa de capacitación para parteras en Grecia en el siglo quinto antes de Cristo. Phaenarete, la madre de Sócrates, era partera. La Biblia, en el Libro del Éxodo, reconoce la fortaleza e independencia de las parteras que desafiaron la orden del Faraón de matar a todos los hijos varones nacidos de mujeres hebreas. La primera ley para la regulación de la partería fue aprobada en Alemania en 1452 y establecía que una partera debía estar presente en todos los nacimientos.

¿Por qué motivo es que la práctica de la partería atrae tanta hostilidad y críticas? Las parteras se encuentran en el centro del "mundo femenino." A lo largo de la historia siempre ha existido un mundo femenino que corre paralelo del mundo masculino, existiendo bajo el radar de los hombres. Las parteras son mujeres fuertes e independientes en la comunidad, mujeres que son difíciles de controlar para los hombres y a quienes algunos incluso temen. Cada intento de terminar con la práctica de la partería ha fallado. Parece ser que siempre habrá mujeres que desean ser parteras y mujeres que desean tener parteras asistiéndoles cuando dan a luz.

En las áreas rurales de América Latina las parteras tradicionales han continuado atendiendo nacimientos, mientras que en las áreas urbanas se ha visto una medicalización del nacimiento que incluso se ha vuelto extrema en algunos lugares países como Brasil. Recientemente se iniciado la humanización del nacimiento en América Latina. En 2000, en Fortaleza, Brasil, una conferencia internacional con más de 2000 participantes apoyó la humanización del nacimiento y ahora en este país el gobierno patrocina centros de parto independientes fuera de los hospitales así como la capacitación de las parteras que los atienden. Al irse popularizando la medicalización del nacimiento en toda la América Latina urbana, los médicos empezaron a ver a las parteras tradicionales como primitivas y a asumir que no tenían nada que contribuir a la atención de la maternidad. La gran cantidad de años en que las parteras tradicionales han sido suprimidas dejó al público confundido sobre su papel tradicional. En las áreas rurales, las mujeres a menudo buscan parteras tradicionales, incluso cuando hay médicos y otros profesionales en salud disponibles.

Después de evaluar la atención en maternidades, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado: "Los sistemas informales de atención perinatal (incluyendo parteras tradicionales) donde estos existan, deben coexistir con el sistema oficial de atención del nacimiento y debe mantenerse la colaboración entre ambos para beneficio de la madre. Cuando estas relaciones se establecen paralelamente sin conceptos de superioridad de un sistema sobre el otro pueden llegar a ser altamente efectivas.—En países industrializados algunas mujeres siempre preferirán recurrir a profesionales alternos como las parteras tradicionales. Estos proveedores alternos son importantes en los países en desarrollo."

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para América Latina incluyen: "En muchos países de América Latina algunas áreas aún no reciben los servicios oficiales de atención de la salud y existen grupos considerables de personas que eligen servicios alternos, incluso cuando hay servicios oficiales disponibles. Por este motivo, una gran cantidad de nacimientos en América Latina todavía son atendidos por parteras tradicionales. Sin embargo, con pocas excepciones, no son reconocidas como profesionales por el gobierno. Su exclusión del sistema oficial de salud elimina su posibilidad de referir mujeres con problemas, lo que reduce la posibilidad de acceso a la atención oficial y las opciones disponibles para la mujer que desarrolla complicaciones de parto. Además, ni las parteras tradicionales se benefician del conocimiento de la obstetricia y la partería formal ni contribuyen su propio conocimiento de la cultura local del nacimiento y las prácticas tradicionales de parto a los otros profesionales de la salud."

La Organización Mundial de la Salud añade: "Los estudios de la OMS han demostrado que los intentos de muchos países por eliminar a los practicantes tradicionales, como las parteras, por medio de legislación y otros medios solamente han provocado que estos trabajen clandestinamente. La legislación que prohíbe la partería tradicional rara vez puede hacerse cumplir. En unos pocos países en los que prohibiciones han sido promulgadas, las parteras tradicionales continúan trabajando, siendo aceptadas por la comunidad y a menudo preferidas por encima del sistema de salud moderno; el efecto real de este tipo de legislación es sido forzar a las parteras a trabajar en secreto o evitar que se capaciten. Sin embargo, estas son toleradas y a veces incluso consideradas como indispensables por los centros de salud. La legislación debería facilitar la capacitación de parteras tradicionales y autorizarles la realización de tareas dentro de su competencia, en lugar de establecer prohibiciones imposibles de imponer y poco realistas."

Un reporte de una reunión de la OMS dice: "Ahora es casi universalmente reconocido que a menos de que los practicantes tradicionales de la salud (incluyendo a las parteras) sean apropiadamente reconocidos y articulados dentro del sistema nacional de salud, los países nunca podrán lograr cobertura adecuada de salud para toda su población. Casi en todas partes, los intentos por aumentar las destrezas y conocimientos de las parteras tradicionales y de movilizarlas para que jueguen un rol efectivo dentro del sistema de salud se han encontrado con la oposición de los grupos organizados de profesionales en salud con gran interés en mantener el statu quo. El desarrollo de una política favorable hacia la partería tradicional depende de la comprensión progresista de la naturaleza de esta atención, así como del rol y recursos de sus practicantes, muchas de las cuales poseen un caudal de sabiduría, conocimiento y experiencia que solamente puede servir para mejorar la calidad de la atención que los países brindan a sus poblaciones. Las parteras tradicionales constituyen una reserva importante y valiosa de recursos humanos que deben ser optimizados dentro del servicio de salud de cada país, si es que el estatus de salud de la población va a ser mejorado. Los gobiernos deben reconocer y legitimar formalmente la práctica de las parteras tradicionales. En países donde la legislación existente no apoya a las parteras tradicionales, sería necesario adoptar políticas de apoyo temporal hasta que los demorados procesos de reforma legal puedan ser llevados a cabo. En aquellos lugares donde la legislación existente presenta una barrera para la promoción de la partería tradicional, esta debería ser revocada o enmendada, y finalmente remplazado por legislación que brinde apoyo. La experiencia de algunos países muestra que la legislación que prohíbe la práctica de las parteras tradicionales no resulta exitosa."

El reporte de la OMS agrega: "El grupo completo está de acuerdo en los beneficios de integrar parteras tradicionales al sistema de atención perinatal. Todos los involucrados se beneficiarían: las parteras tradicionales, otros trabajadores de la atención de la salud, pero sobre todo las mujeres que dan a luz. Tanto las parteras capacitadas formalmente como las parteras tradicionales enfatizan la perspectiva social, la cual recalca la normalidad y la sensibilidad social y cultural. El reconocimiento de esta perspectiva produce un mejor balance en el sistema de atención de la maternidad. El sistema informal de atención perinatal (incluyendo parteras tradicionales) debe coexistir con el sistema oficial de atención del nacimiento y debe mantenerse la colaboración entre ambos para beneficio de la madre. Esta relaciones, cuando ninguna se coloca por encima de la otra, pueden ser altamente efectivas."(1)

Las parteras (tanto tradicionales como formalmente capacitadas) son principalmente las trabajadoras de la salud de las mujeres. Cuando surge un problema con una mujer bajo su cuidado, las parteras pueden referirla a un obstetra. Esto es análogo al médico de familia refiriendo a un paciente a un especialista, como sería un cardiólogo. Los obstetras no dan órdenes a las parteras de igual manera que los cardiólogos no dan órdenes a los médicos de familia. La relación debe ser de colaboración activa basada en el mutuo respeto entre profesionales de la salud de igual prestigio.

Durante el nacimiento existe una diferencia fundamental entre la atención de la partera y del médico que se basa en el control. El alumbramiento es un proceso fisiológico complejo regulado por el sistema nervioso de la mujer. El parto no se encuentra bajo el control conciente de quien da a luz, sino que es dirigido por sistemas de retroalimentación hormonal y neurológicos—la porción parasimpática del sistema nervioso autónomo, el cual no se encuentra bajo el control consciente (por ejemplo el sistema parasimpático controla los movimientos intestinales y el orgasmo sexual). El temor o la inquietud apagan el sistema parasimpático y disparan el sistema nervioso simpático (la adrenalina).

Los elementos clave en el modelo de nacimiento de la partería (tanto tradicional como oficial) son la normalidad, la facilitación del proceso natural con mínima intervención así como el otorgamiento de poder a la mujer que está dando a luz. Los obstetras, por el contrario, típicamente tratan de tener el parto bajo su propio control, haciendo caso omiso de los procesos naturales con drogas, procedimientos médicos y órdenes—dos paradigmas diferentes. Por ejemplo, las parteras consideran que el nacimiento de pie es una variación de lo normal, mientras que los obstetras lo consideran una anormalidad. Los doctores "traen al mundo" bebés y creen que tener un bebe es algo que le sucede a una mujer. Las parteras asisten durante el parto y creen que dar a luz es algo que una mujer hace.

Las parteras son más seguras que los médicos en partos de bajo riesgo. Por supuesto que los obstetras han trabajo duro para convencer al público de que ellos son la opción "segura." Un amplio estudio que toma en cuenta cuatro millones de nacimientos observó únicamente nacimientos de bajo riesgo atendidos por parteras o por médicos. En el estudio, las parteras tuvieron un 33 por ciento menos de muertes en neonatos y 31 por ciento menos bebés con bajo peso al nacer.(2)

Otro estudio de parteras que atendieron más de 5000 partos planeados en casa estableció que estos nacimientos son tan seguros como partos hospitalarios de bajo riesgo atendidos por médicos.(3) Para el 80 a 90 por ciento de todas las mujeres con embarazos normales, la atención más segura para su parto hospitalario o en casa no es un médico sino una partera.

Las parteras recurren muchísimo menos a intervenciones innecesarias. Los obstetras son cirujanos, y su capacitación los lleva a convertir el nacimiento en un procedimiento quirúrgico. Es por este motivo que hay un exceso tan trágico de intervenciones innecesarias, incluyendo la inducción del parto, la episiotomía y la cesárea en un parto medicalizado.

¿Por qué debería una persona elegir una carrera como partera? Las parteras son acosadas por médicos y funcionarios. La paga no es buena. Para elegir esa vida, alguien debe realmente desearlo. Se trata de algo más que un trabajo, es una vocación—para algunos es incluso un "llamado." A las parteras les encanta el contacto directo con las mujeres, la experiencia práctica de asistir en muchos nacimientos (hermosos). Y las parteras están jugando su parte en la lucha histórica por la igualdad femenina.

La partería es mucho más barata, tanto porque su paga es menor como porque se presentan menos intervenciones obstétricas. Con paso lento pero firme el gobierno y la gente se están dando cuenta de que el control obstétrico y el monopolio del nacimiento desperdician enormes cantidades de dinero, y en el momento en que la verdad sea completamente palpable será el día en que este monopolio obstétrico del nacimiento empiece a decaer.

Al irse estableciendo mejor la partería, será más difícil para el establecimiento obstétrico perpetuar el mito de que las parteras no son tan seguras como los doctores. En Europa occidental las parteras ofrecen atención prenatal, atienden entre el 70% y el 80% de los nacimientos de bajo riesgo y la mayor parte de las mujeres nunca ve un médico durante su embarazo ni durante un parto hospitalario o en casa. Esto es lo que debe suceder en América Latina. Principalmente, la atención de la maternidad no es tema de salud, sino un tema de las mujeres. La partería juega un rol importante en el fortalecimiento del control de las mujeres sobre sus propios cuerpos y su reproducción. Será una lucha difícil, pero las parteras y los grupos de mujeres deben trabajar juntos para que suceda.

Marsden Wagner, médico, es un perinatólogo y epidemiólogo perinatal de California y apoya abiertamente la partería. Fue director de la Salud Materno infantil en la Organización Mundial de la Salud por 15 años. Desde su casa actual en Takoma Park, Maryland, Marsden viaja por todo el mundo para hablar de como mejorar el cuidado de maternidad, y habla incluso del uso apropiado de la tecnología en el parto y del uso de parteras para los mejores resultados. El crió a cuatro hijos como padre soltero. Su libro Persiguiendo la Máquina del Nacimiento (Pursuing the Birth Machine), es lectura obligatoria para cualquier persona involucrada en el nacimiento.

Bibliografía

  1. Para ver las declaraciones de la Organización Mundial de la Salud sobre partería, referirse a: World Health Organization "Appropriate Technology for Birth" Lancet 2: 436–37, 1985. World Health Organization. 1986. Appropriate technology following birth. Lancet 2: 1387–88; Wagner, M. 1994. Pursuing the Birth Machine. ACE Graphics; Wagner, M. 2006. Born in the USA. University of California Press.
  2. MacDorman, M., and G. Singh. 1998. Midwifery Care, Social and Medical Risk Factors, and Birth Outcomes in the USA. J Epidemiol and Community Health 52(5): 310–17.
  3. Johnson, K.C., and B. Daviss. 2005. A Prospective Study of Planned Home Births by Certified Professional Midwives in North America. BMJ 330(7505): 1416–19.

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